易雍健康CEO郑勇:“四纵三横”布局TPA的盈利点在车险和支付 2020-10-29 00:35

  伴随着2015年产业创新进入发展的第三阶段,更多从产业本身环节出来的人开始创业,这批人自身能够深切的体会到产业链存在的痛点,希望通过结合一些新的技术改变这些痛点,也给行业带来了不同的实践思路。

  乐观预测,2020年健康险的市场规模将达到1.3万亿元。但是目前国内商保提供的医疗费用支出只占到全国卫生总费用10%不到,而美国商保支出比例高达医疗总支出的54%,这留给了国内商业健康险发展的巨大市场空间。

  易雍健康刚刚官宣完成5000万元A1轮融资,其创始人郑勇告诉亿欧,他已经在健康险领域做了十八年。

  郑勇本科就读于上海医科大学,1997年毕业后加入中国人寿,2000年开始接触健康险。据介绍,国内健康险的第一张团单,就是郑勇和中国人寿上海分公司合作、卖给了现在的万豪。

  2002年,郑勇从保险公司离职,自己创办了上海震平企业顾问有限公司,专门做保险代理业务。2006年做到行业巅峰时期,年保费规模达到四五千万元,年收入1000多万元。

  但是在2006年到2010年,郑勇也陷入了业务发展瓶颈,营收规模一直上不去。经其分析后发现,最根本的问题国内的保险公司运营体系是以车险、寿险为主,并没有专门为健康险配备的运营体系。

  而健康险又是极为特殊的一种险种。由此造成的情况是,在当时与中国人寿合作服务4万多用户的郑勇十分痛苦,合作保险公司的服务跟不上,一年处理约7万起的理赔案件服务,经常需要郑勇四处“救火”。

  随后辗转游学进而了解到TPA这个领域。2013年1月,郑勇新创立了易雍,成立之初是为震平自己的用户提供健康险的理赔服务,“然后我开始对TPA这个行业着迷,一路向前。”

  截至2018年8月,易雍健康团队已经有约140人,分布于上海本部和湖北十堰的7×24小时理赔核赔中心。这支团队共计为19家保险公司的约450家企业用户、超过140万人提供服务。

  包括产品咨询服务、理赔查询服务、驻点收单服务、核保定价服务等基础服务和类似于随访、人文关怀等可选服务。

  包括高端&中端医疗直付网络(直付网络是目前易雍健康正在重点打造的业务模块,也是未来三年的业务重点)、健康/疾病知识库完善、快速就医通道安排和国际第二诊疗意见(服务可选,合作春雨国际提供服务)。

  包含产品形态设计、再保直保安排、DRG专病保险研发、医疗数据分析应用。据悉,易雍健康正在和再保合作研发一款基于医院网络的创新类产品, 预计2019年1月的时候会上市,“产品模型做完了,但只有在和河南有网络医院的前提下才能做。”

  2013年9月,郑勇从国外引进了一套专门的健康险服务系统,并对其进行本地化;2014年1月这套系统开始投入使用,然而上线的第一个月,这个系统就出现了bug。

  2014年1月,郑勇争取到了广汽集团5万多名员工的健康险服务。但是源自海外的系统当时的上限只有3000人,海外TPA企业很少服务1万人以上的企业,荷载3000的系统碰上了5万多名用户的数据,就让易雍健康交了第一笔学费。

  此后,由于中外文化的不同,中国医保的地域性特点突出、免赔条款千差万别等原因,号称实现“本地化”的系统只能“回炉”,一直到2016年,系统才真正实现了本地化。这一阶段易雍健康的运营主要靠郑勇的自有资金和朋友注资支撑。

  系统搭建完成后,易雍健康从给保险公司做理赔服务做起,通过与保险公司、承担保险公司健康险外包服务的方式来获取用户。

  这一阶段易雍健康的业务流程闭环为:与保险公司合作获取客户、通过驻点人员为客户收单、归纳整理理赔案件信息、提取有效字段(约30个)、自动核算、数据异常人工复核、结案完成理赔。其营业收入主要来源于约5%左右的服务提成费用

  据透露,截至2018年8月,易雍健康平均用30天左右可以对接一家保险公司的系统;案件的自动化理赔正确率可达99.7%,理赔时间可以控制在24小时之内。

  2017年下半年,易雍健康开始有意识打造带有易雍标签的保险产品。除此之外,2018年,易雍健康开始在江苏跟医院沟通,看医院是否愿意与TPA公司实现系统对接以及如何实现系统对接,试点医院商保直付的可能性。

  据了解,易雍健康的商保直付也是通过与医院的HIS系统对接来完成的。目前,易雍健康已经能够做到,在与医院签订合作协议、拿到医院的授权后,HIS厂商接洽在75天内完成系统对接。

  “对接完成后,还有很多测试的过程。数据传输成功率等问题,不经过18个月的测试和联调,就不可能真正实现门诊的商保直付,而不仅仅是停留在住院的商保直付。”

  商保直付是目前健康险理赔服务的一个终极理想。通俗而言,在我国的医疗体系内,医疗费用分为医保支付、商保支付、个人自付三部分,传统的商保支付需要用户先在医院结算费用之后凭相关单据与保险公司进行二次核保,然后获得赔付,具有流程长、程序繁琐的弊端。

  因此业内一直在探索,商业保险的直接赔付,即,用户离开医院核算费用的时候,医保自动扣费、商业保险也自动扣费,用户只需要支付自付费部分即可。

  郑勇解释说,目前商保直付主要分为住院的商保直付和门诊的商保直付,接通医院系统后,住院免押金、商保直付都比较容易实现。门诊的商保直付因为所需的系统数据量更大、对时效性的要求更高,“运算量相当于天天都是双十一”,暂时还不能实现,“门诊的商保直付业务最快有望2019年年底上线”。

  易雍健康选择破局TPA的方式是以省为单位构建商保直付网络。目前其选择的试点是河南,预计2019年会再增加2-3个省市复制河南模式。

  在整体网络搭建的背景之上,郑勇告诉亿欧,TPA服务的盈利,其实不在健康险,而在于车险和支付。

  在于车险,其实更多的是在车险人伤案件。据介绍,2017年车险的全年保费是8500亿元,但是车险人伤的赔款就高达2000亿元。拥有了医院的系统助力,就可以承接车险公司这部分的业务,且其服务费的客单价远高于健康险公司。

  商保直付中账单分割是个难题。但是克服这个难题之后,切入支付端在郑勇看来是盈利的主要方式。他坦言,由于医院和保险公司存在天然的互斥,不可能直接实现合作,TPA企业作为一个粘合剂,在就医环节承担的是类似支付宝的信用背书作用,同时给用户、医院、保险公司三方做背书。切入支付环节后的营收方式也与支付机构类似,收取支付金额千分之五的手续费、通过流量变现导流实现医保控费等方式都在易雍健康的“未来清单”里面。

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